ALTOMONTE (CS) – In ambito ortopedico – traumatologico le principali problematiche a livello del complesso articolare della caviglia o articolare tibio – tarsica sono le distorsioni (oltre alle fratture soprattutto di tibia). La distorsione di caviglia, detta comunemente “storta“, non è un’alterazione permanente. Tuttavia, essendo il più frequente trauma muscolo – scheletrico dell’arto inferiore, è quello che maggiormente può creare problemi soprattutto se non viene effettuata una buona riabilitazione.
È tipica dei giovani, in particolare degli sportivi. Gli sport maggiormente a rischio sono il basket, il calcio e la pallavolo. La maggior parte dei pazienti recupera completamente ma in circa un 30% dei casi compaiono dolore e instabilità cronica. La dinamica classica nelle distorsioni della caviglia è una ricaduta sbilanciata e accidentale dopo un salto o a seguito di un movimento o un contatto brusco. Il più frequente meccanismo di infortunio è in inversione (rotazione interna della pianta del piede) e a volte i due meccanismi possono coesistere. In alcuni casi è una fragilità derivante da precedenti episodi mal curati o dovuta a uno scarso tono muscolare o ad una lassità legamentosa.
Le distorsioni sono classificate a secondo della gravità in una scala che va da 0 a 3, dalla meno grave alla più seria. Il grado 0 è costituito da una distorsione ove il dolore della caviglia scompare o si attenua nel giro di una decina di minuti circa, e non ne compromette il movimento. Solitamente, le distorsioni di grado zero non danno luogo a gonfiore. Nelle distorsioni di grado 1, o leggere, c’è una compromissione dei legamenti che vengono stirati ma non compaiano rotture. È presente un modesto gonfiore solitamente non immediato ma che compare dopo qualche ora del trauma, dolore che non impedisce di camminare ma allo stesso tempo non permette, se non con sofferenza, di riprendere l’attività interrotta. Il danno funzionale è quasi assente quindi non è compromesso il movimento e non è presente instabilità articolare. Nelle distorsioni di grado 2, o moderata, c’è una parziale rottura dei legamenti, il gonfiore compare pochi minuti dopo l’evento traumatico e si possono vedere anche delle chiazze rosse sotto pelle. Esse indicano che alcuni vasi sanguigni si sono rotti. In tale situazione è impossibile riprendere l’attività 
fisica e il dolore, anziché passare con il tempo, tende ad aumentare o a rimanere costante per diverse ore. Si riscontra una certa perdita della funzione articolare e quindi del movimento e una lieve instabilità. Nelle distorsioni di grado 3, o gravi, vi è una rottura completa dei legamenti con gonfiore che inizia subito dopo il trauma, oltre ad un versamento interno di sangue. Il paziente avverte un dolore intenso, non riesce a muovere la caviglia e non può sopportare nemmeno che qualcuno cerchi di farlo. Si riscontra un’instabilità meccanica e l’incapacità di sostenere il peso sull’arto. Nelle distorsioni di terzo grado, il danno può essere rappresentato oltre che da una rottura dei legamenti anche da una frattura ossea.
Qualora si trattasse di una frattura, va esaminata e, se necessario, si dovrà intervenire chirurgicamente oppure fare una ingessatura che il paziente dovrà portare per 40 giorni, alla quale seguirà un ciclo di fisioterapia mirata a riprendere la corretta mobilità del piede, fino a giungere in 60 giorni alla guarigione completa. Nelle distorsioni della caviglia è molto importante il primo intervento, quello che si fa in campo, subito dopo l’intervento traumatico. È bene quindi sapere cosa fare, nel caso non ci fosse un esperto. Per prima cosa quindi bisogna applicare il ghiaccio e mettere la gamba in alto (elevarla). Dopo aver tolto delicatamente la scarpa e la calza, bisogna fasciare la caviglia con un bendaggio compresso e non caricare con il peso. Nel caso la lesione sia di grado 3, come detto prima, potrà essere necessario un 
trattamento chirurgico, al quale seguirà un percorso riabilitativo post – chirurgico. Non tutti concordano sulla necessità di un intervento, alcuni ortopedici e fisiatri consigliano, anche in caso di rottura dei legamenti, un trattamento conservativo: ritengono che un adeguato programma fisioterapico sia sufficiente a ridare stabilità alla caviglia .
Nella prima fase del trattamento è consigliabile immobilizzare la caviglia, un’immobilizzazione parziale senza tutori o apparecchi gessati, a meno che non ci sia una frattura. È più conveniente immobilizzare parzialmente la caviglia, ed utilizzare una stampella per camminare (se si vuole mantenere un carico parziale sulla caviglia lesa) o due in caso in cui è prescritta l’assenza totale di carico sulla caviglia lesa) per poi cominciare precocemente la riabilitazione.
È stato dimostrato infatti che il movimento velocizza la guarigione, mentre l’immobilizzazione la rallenta o addirittura la blocca. Applicazione del ghiaccio per 20 minuti ogni 2-3 ore, non tenendolo a contatto con la pelle perché provocherebbe ustioni. Bisogna mettere 3-4 cubetti in una borsa del ghiaccio adatta per il contatto con la pelle. Dopo questa fase, l’applicazione di ghiaccio andrà interrotta: prolungarla infatti rallenterebbe il processo di guarigione dei tessuti. La caviglia dovrà essere avvolta in un bendaggio compressivo, mantenere l’arto in posizione elevata per favorire il ritorno venoso e per la riduzione dell’edema (gonfiore). Nella seconda fase, o sub – acuta, se non sono comparse complicazioni si potrà cominciare con la rieducazione funzionale. La riabilitazione è un percorso progressivo dove il lavoro, la fatica e la difficoltà degli esercizi andrà gradualmente aumentando nel tempo. Questa fase sarà incentrata sul controllo del dolore e recupero del rom articolare (range of movement), quindi dell’ampiezza del movimento per il recupero della forza muscolare e della stabilità. Per il dolore si utilizzeranno terapie fisiche (tecar, tens, elettrostimolazione, ultrasuoni), terapie manuali, in particolare massaggi drenanti per la riduzione del gonfiore e massaggi trasversali (con cautela).
Per una graduale ripresa della mobilità articolare:
mobilizzazione passiva manuale, da effettuare sul lettino con il paziente sdraiato supino, in assenza di carico. Il fisioterapista farà flettere e stendere la caviglia del paziente ovviamente nel rispetto più assoluto del dolore, per riuscire a guadagnare la piena escursione articolare della flessione ed estensione plantare.
mobilizzazione attiva – assistita. In parte il paziente, sdraiato supino, muoverà attivamente la caviglia. In caso di difficoltà il terapista lo aiuterà nel completare il movimento. Inoltre si faranno esercizi dove si chiederà la flesso – estensione autonoma del ginocchio per poi portare dietro la caviglia, sotto la quale si potrà posizionare una piccola palla.
mobilizzazioni attive e contro resistenza. Il paziente fletterà ed estenderà la caviglia autonomamente sempre sul lettino. Gli si chiederà di fare circonduzioni, o disegnare con il piede figure geometriche o le lettere dell’alfabeto. Infine effettuerà anche movimenti contro resistenza, da sdraiato o da seduto, lavorando in questo modo anche sul recupero della forza muscolare.
Si lavorerà anche per il risveglio e il rinforzo muscolare, che deve essere selettivo, mirato ad alcune catene muscolari, accompagnato da esercizi di allungamento e rilasciamento in modo da ristabilire l’equilibrio muscolare fondamentale per restituire almeno la parte dinamica della stabilità.
Per il rinforzo muscolare si faranno: esercizi in carico, sollevare le punte e i talloni, mettere un piede su un gradino, esercizi con le bande elastiche aumentando gradualmente la resistenza dell’elastico, rinforzo del tibiale anteriore e dei peronieri, esercizio con l’aiuto di una palla di spugna messa sotto il piede ed esercizi sulla deambulazione, cioè sul passo, per reintegrare il piede nella funzione dell’arto inferiore. Lo si farà camminare in avanti, all’indietro e lateralmente. Seguiranno altri esercizi in flessione plantare 
prima a ginocchio esteso poi a ginocchio flesso (piegato). Nella terza fase la caviglia sarà completamente asciutta ed il tono muscolare buono. Ciò lo si potrà comprendere perché: il paziente potrà camminare veloce alternando una corsa leggera, corsa sul nastro trasportatore (tapis roulant) e corsa in strada. Si dovrà far abituare nuovamente il paziente, facendogli percorrere dei percorsi con ostacoli, per prendere di nuovo coscienza dell’instabilità del terreno che non sarà mai omogeneo. Negli atleti è importante anche rieducare il gesto atletico, affinché venga eseguito nel modo migliore e limitare eventuali recidive. In tutte queste fasi inoltre si effettueranno esercizi per la rieducazione propriocettiva, che nella riabilitazione della caviglia ha un ruolo importantissimo: bisognerà riacquistare la capacità propriocettiva, vale a dire rieducare il piede al perfetto controllo posturale e al movimento.
Dott. Fisioterapista Mario Turano, Via Aldo Moro, Altomonte (CS), cell. 348 8841170
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